Заведующему МБДОУ №29 г. Челябинска
Шаманаевой Ольге Владимировне
от___________________________________
(указать ФИО законного представителя ребенка
полностью)
Адрес фактического проживания:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
тел _____________________________________
Паспортные данные
Серия________________№__________________
Кем выдан_______________________________
_________________________________________
__________________________________________
дата выдачи_______________________________

Заявление
Прошу предоставить моему ребенку__________________________________________
_________________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью/дата рождения)
посещающего группу №_______________платные образовательные услуги (кружки), по реализации
дополнительных общеобразовательных программ следующих направленностей:
_____________________________________________________________________
Дополнительная общеобразовательная программа реализуется на русском языке, как родном
языке________________________ ________________________ознакомлен (а)
(подпись)
С уставом МБДОУ №29 г. Челябинска, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности дополнительного образования для детей и взрослых, с дополнительными
общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующие организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся __________________________________ознакомлен
(а)
(подпись)
Согласен(а) на отсутствие ребёнка в режимных моментах МБДОУ «ДС № 29 г. Челябинска» в период оказания платных
образовательных услуг ______________________________(подпись)
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка
____________________________________________(подпись)
Дата "«___»______________202__г.

/_________/_____________ ______/ФИО